Προς(1):
Ο Η Όνομα Επώνυμο
(γράψτε Όνομα Επώνυμο Πατέρα)
(γράψτε Όνομα Επώνυμο Μητέρας)
Ημερομηνία γέννησης(2):
Τόπος γέννησης
Αριθμός δελτίου ταυτότητας
Τηλέφωνο:
Τόπος κατοικίας:
Οδός: Αριθμός: Τ.Κ:
Αρ.Τηλεoμοιοτύπου(Fax) Δ/νση Ηλεκτρ.Ταχυδρομείου (e-mail):
Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις(3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:
..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................................(4)
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................(4)
Ημερομηνία
Επιλέξτε Ο δηλών Η δηλούσα
(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή Υπηρεσία του δημόσιο τομέα, που απευθύνεται η αίτηση
(2)Αναγράφεται ολογράφως
(3)"Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον ευατόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών."
(4)Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.
Τα στοιχεία δεν αποθηκεύονται στο easyschool.gr
ΠΡΟΣΟΧΗ: Η υπεύθυνη δήλωση είναι άκυρη αν δεν είναι υπογεγραμμένη από πραγματικό πρόσωπο.
source code by easyschool.gr