Προς(1):

Ο Η Όνομα Επώνυμο

(γράψτε Όνομα Επώνυμο Πατέρα)

(γράψτε Όνομα Επώνυμο Μητέρας)

Ημερομηνία γέννησης(2):

Τόπος γέννησης

Αριθμός δελτίου ταυτότητας

Τηλέφωνο:

Τόπος κατοικίας:

Οδός: Αριθμός: Τ.Κ:

Αρ.Τηλεoμοιοτύπου(Fax) Δ/νση Ηλεκτρ.Ταχυδρομείου (e-mail):

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις(3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:

.....................................................................................................................................................................................................................<p> .....................................................................................................................................................................................................................<p> .....................................................................................................................................................................................................................<p> .....................................................................................................................................................................................................................(4)

Ημερομηνία

Επιλέξτε Ο δηλών Η δηλούσα

(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή Υπηρεσία του δημόσιο τομέα, που απευθύνεται η αίτηση

(2)Αναγράφεται ολογράφως

(3)"Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον ευατόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών."

(4)Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.

Τα στοιχεία δεν αποθηκεύονται στο easyschool.gr

ΠΡΟΣΟΧΗ: Η υπεύθυνη δήλωση είναι άκυρη αν δεν είναι υπογεγραμμένη από πραγματικό πρόσωπο.

source code by easyschool.gr